【典型案例】

2015年5月，客戶C先生在某保險(xiǎn)公司為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)保障金額20萬元。2021年5月，C先生因突發(fā)腦梗死住院治療，經(jīng)治療，于三周后出院回家康復(fù)修養(yǎng)，C先生留下了左側(cè)下肢行動(dòng)不便得后遺癥。出院后他想起了投保得重大疾病保險(xiǎn)，翻出合同想看看能否申請(qǐng)腦中風(fēng)后遺癥得理賠，保險(xiǎn)條款中提到了“六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)”，C先生并不十分清楚具體指得是哪些，于是向保險(xiǎn)公司得理賠部門進(jìn)行了。

【案例分析】

保險(xiǎn)公司相關(guān)人員為C先生進(jìn)行了解答：目前市場(chǎng)上銷售得重大疾病保險(xiǎn)，都包括“腦中風(fēng)后遺癥”這項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任，其中明確規(guī)定被保險(xiǎn)人需在確診180天后，遺留下列1種或1種以上障礙：1.一肢或一肢以上肢體技能完全喪失；2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；3.自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中得三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

這里提到得六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指：

1.穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；

2.移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；

3.行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅；

4.如廁；

5.進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好得碗或碟中取食物放入口中；

6.洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

以上，也是判斷一個(gè)人是否具備生活自理能力得基本標(biāo)準(zhǔn)，如果有三項(xiàng)及以上無法獨(dú)立完成，那么就可以認(rèn)定被保險(xiǎn)人達(dá)到了腦中風(fēng)后遺癥得賠償標(biāo)準(zhǔn)。

【小貼士】

為了充分保障保險(xiǎn)消費(fèi)者得合法權(quán)益，保險(xiǎn)合同中會(huì)對(duì)承保疾病得范圍、定義和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)做出明確約定。保險(xiǎn)理賠得原則是“既不惜賠，也不濫賠”，理賠人員會(huì)結(jié)合客戶得病歷資料進(jìn)行全面客觀地分析判斷，審慎確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任，做出決定。

【風(fēng)險(xiǎn)提示】

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)民事法律行為，這個(gè)屬性就決定了保險(xiǎn)領(lǐng)域中遇到得問題，必須從保險(xiǎn)得可以角度去看待和解決，嚴(yán)格按照合同條款履行。保險(xiǎn)合同當(dāng)中對(duì)于發(fā)生保險(xiǎn)事故后應(yīng)如何處理，采用什么樣得標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行什么樣得規(guī)范，都已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)得列明。消費(fèi)者在購買保險(xiǎn)產(chǎn)品前，一定要認(rèn)真閱讀了解相關(guān)內(nèi)容，確保自己得保險(xiǎn)權(quán)益得到充分得保障。

（燕都融感謝 李紅波 通訊員 謝明）