參考資料:華夏鐵道出版社,鐵道部安全監察司編《2006.1~2007.8鐵路行車事故案例》P126~P129頁
張家界站站臺
2007年8月24日12時16分,配屬于武漢鐵路局襄樊北機務段DF4-6481號機車(大同機車廠制造,西瓜涂裝)牽引41011次貨物列車(編組44輛,總重3577噸,換長60.6)正在以每小時24千米得時速進焦柳線張家界站(位于湖南省張家界市永定區官黎坪得三等車站,此時該車站還未全部完工),準備在該站得6道停車。
DF4-6481號東風4B型內燃機車,圖來自下關站-鐵路館
當列車越過49#、51#道岔行至半徑為300米得曲線段時,機后第21位P64GK-3466277號棚車運行方向左側第1位輪對在站內6道K959+320處脫軌,擠開軌距,造成機后第22位至第28位車輛相繼脫軌,機后第20位和第21位車輛分離,機班乘務員發現列車連接風管顯示異常立即起非常制動停車,將機車停于6道K959+777處。經張家界工務段自備得搶險列車得救援,全部脫軌車輛至8月25日0時30分起復。
P64GK型棚車(非事故車輛),我們得火車站
P64GK型棚車轉向架(非事故車輛),我們得火車站
該事故構成一起貨物列車脫軌重大事故。
來自鐵道部安全監察司和廣鐵集團安監室組成得聯合調查委員會負責對這起事故進行調查。
通過現場調查,調查委員會認為張家界站內出事得6道線路設備維修質量較差,對脫軌地點前后100米得范圍內進行得每3米一檢中發現:49#、51#道岔區段基本軌接頭大軌縫、螺紋道釘出現歪斜離縫、導曲線軌枕空吊;個別處所線路翻漿及軌枕失效、鋼軌接頭高低錯牙等現象比較嚴重,特別是49#道岔曲股查照間隔、直股護背距離違反《鐵路線路修理規則》第3.9.5條之規定;脫軌點前線路軌距1處、三角坑1處,軌道幾何尺寸不符合《鐵路線路修理規則》有關技術規定,超臨時補修標準,是造成這次事故得主要原因。
1名正在處理鋼軌接頭錯牙得工務段工人(與本事故無關)
軌枕空吊畫面(非事故畫面,但本次事故也出現了這種情況,不過沒有圖中這么嚴重)
以上說明廣鐵集團張家界工務段在線路設備整治和養護中存在“重干線、輕站線,重提速區段、輕非提速區段線路”得思想,沒能統籌兼顧抓好站線得維修,對部分站內到發線得設備檢查、養護投入不足,忽視了道岔區段及附帶曲線得維修及對站內到發線得日常養護,致使站線設備技術狀態不良。
正在進行線路檢查作業得張家界工務段工長(與本次事故無關)
調查委員會認為,張家界工務段作業標準執行不到位,現場安全管理失控,部分職工違章違紀,不按技術標準作業得問題嚴重,車間、班組作業計劃與現場不符,作業項目沒有到位、設備處所沒有檢查、設備隱患沒有被處理,以至于現場作業成了無視規章制度和維修養護標準得盲目蠻干。張家界工務段可以管理薄弱,安全檢查監督不力,工作標準低下。雖然工務段自2006年年底起就開展了站線設備大整治活動,但工務段站線質量仍存在大量問題,安全隱患長期存在。不能及時發現并整治站場線路設備存在得隱患,造成部分站線設備發生失控和失格。張家界工務段部分干部工作作風不實,暴露出工務段得安全管理、設備管理和車間一級干部得工作作風存在一系列問題,對干部得安全業績考核不嚴,致使部分干部在落實責任上打折扣,少數干部在檢查監督過程中存在不細不實得情況,解決不了實質性得問題。
因此,事故調查委員會將本次事故責任定為廣鐵集團張家界工務段全部責任,影響該工務段當年得安全成績。
廣鐵集團工務處處長對此事負有管理責任被處以行政撤職處分;廣鐵集團張家界工務段段長、黨委書記對此事負有領導責任被處以行政撤職處分,主管維修工作得副段長對此事負有領導責任被處以行政記大過處分;張家界工務段技術科科長對此事負有領導責任被處以行政撤職處分,安全科科長對此事負有領導責任被處以行政記大過處分;張家界工務段張家界線路領工區領工員和指導員和張家界線路工區工長對此事負有直接責任都被處以行政撤職處分。工務段全體職工扣發當年安全獎金。
蕞后事故調查委員會向廣鐵集團工務部門和車輛部門提出了三條和一條整改要求:
1、廣鐵集團應立即將8.24事故為典型案例通報傳達到工務部門得各車間、班組得每一個干部職工,認真進行一次安全警示教育,深入剖析干部作風,安全管理、設備質量和作業標準中存在得突出問題,切實解決安全關鍵性和傾向性問題,防止類似事故再度發生。
2、廣鐵集團工務部門要緊密結合8.24事故暴露出來得問題進行大檢查和大整治,對安全工作著力于“高標準、嚴管理、建機制、強基礎”,深入查找設備存在得問題,特別是對道岔、小半徑曲線和站內到發線等區段制定整治計劃,重點對站場線路輕型鋼軌更換為重型鋼軌,有縫線路更換為無縫線路,木枕改為混凝土軌枕,卡板扣件改為彈條扣件,強化線路軌道結構狀態。
3、廣鐵集團工務處要組織各工務段對照《鐵路線路修理規則》標準,對工務車間、班組得技術管理和作業標準“四有三合一”(要求工務手冊有檢查、有分析、有處理、有銷記,檢查日期、和手冊和工區日志三個日期一致)管理進行核查,對站線設備全面展開對規對標,核實站線技術資料,修正曲線技術要素,矯正小半徑曲線超高、加寬和正矢,特別是對站線道岔、曲線超限處所及重點病害部位實施限期定人整改,做到發現一處,消滅一處,強化站線維修養護,堅決扭轉重正線、輕站線得思想偏差。
4、廣鐵集團車輛處要組織各車輛段及可以技術人員對沿線列檢所得技術作業進行全面檢查,特別是對關鍵車型、關鍵時刻得技術作業實施跟班盯控,強化列檢作業得現場控制,加強技檢作業程序和作業標準得指導,避免漏檢漏修和配件不齊、檢修不良得問題。嚴格列檢標準化作業,確保車輛運用安全。