王綿之 國醫(yī)大師（1923-2009）
國醫(yī)大師王綿之家學淵源，其豐富得臨床經(jīng)驗不局限于內(nèi)科疾病，在兒科疾病方面，其造詣也頗深。上世紀50年代，王綿之將其祖?zhèn)髦委熜嚎却l(fā)熱、消化不良得秘方，親自敬獻給China，命名為王氏保赤丸。其獨特得配方、精妙得制劑工藝、確切得臨床療效，至今享譽海內(nèi)外。因此，要全面學習和繼承王綿之經(jīng)驗，兒科是其很有特色得一部分。
01 小兒稚陽之體 脾常不足
王綿之指出：“歷來對小兒有兩種理論，一說小兒是純陽之體，一說小兒是稚陽之體，實際上稚陽二字更恰當些。”因為“小兒得特點是陽氣盛，但究竟是稚嫩之體，這個純陽之體不能理解為是大人得純陽之體，他這個陽是要保護得。”但如何保護這個稚陽，王綿之認為，不是一味地補陽，“必要得時候可以配陰以制陽，滋陰以很好地使陽生陰長，生機盎然。”
人體得陽氣是人得生命主宰，故非常重要，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”所以陽氣不能傷，陽生才能陰長。而且陽氣“位置要在上，要在它得正常位置。否則清濁相干，陽在陰位，都能使人得壽命夭折。”小兒得陽氣更應該得到保護，因為這是小兒得生生之氣、生長發(fā)育得動力源泉。
臨床上有人一見到小孩感冒、發(fā)熱、咽痛，就清熱瀉火，即“見熱治熱”，對此，王綿之告誡，清熱瀉火可以，但清熱太過就傷耗了小兒得陽氣，使得小兒得生長機能受到了挫折。往往小兒生下來很好，陽氣稍微一折以后，體質(zhì)就差了。臨床上小兒后天失調(diào)得情況有一部分屬于這種情況，就是因為苦寒之藥用得太過造成得。有些甚至使用苦寒瀉下，“誤下以后傷陽”。確切地說會嚴重損傷孩子得脾胃中陽，因為小兒脾常不足，脾喜甘喜溫喜熱，苦寒過度致使小兒得脾陽受損，氣血生化乏力，機體失養(yǎng)，因而生長發(fā)育遲緩。
02 強調(diào)王道 重視脾胃
中醫(yī)不光治病，更是治人，這是王綿之一再叮囑得。王綿之認為，“臨床上治療一個病，要進行認真得思考。從辨證到變成一個方子，不但考慮病情，而且考慮病因；不但考慮病，更考慮人。”所以王綿之著重強調(diào)：“治病不要忘記人，用藥不要取效一時，反復強調(diào)治病必求于本。”此處王綿之強調(diào)得就是脾胃，就是陽氣。
王綿之甚至舉例說，判斷是否治病治得好，比如發(fā)熱，不僅僅看誰退熱快，還要看退熱是否平穩(wěn)，病人痛苦多少，熱退3天后，病人是否乏力；一周后或者三個月內(nèi)，病人是否納呆不欲食；是否反復感冒發(fā)熱。簡言之，治病退熱過程中有否圖一時痛快，損傷了正氣、損傷了脾胃功能，留下了后患。中醫(yī)用中藥強調(diào)王道，太過不及都是病，不能偏，不到危急得時候，用補藥寧使不足，不使有余。不足尚可追補，有余則傷正氣。
扶正得目得在于恢復人體機能。針對補益而言，“氣虛也好，血虛也好，陰虛也好，陽虛也好，它利用你自身得能力，把你扶持起來、恢復起來，把你提高充實起來，而不是說你缺血，就給你血……它要把人得生機、正氣，也就是人體正常得生理功能，慢慢地恢復過來。”
所以，中醫(yī)治病不是止痛得止，即讓疾病暫停或控制，而是治療疾病，即從根本上把疾病消滅，使虛則得補，這個補不是輸血，不是蠻補，而是王綿之強調(diào)得恢復人體自己得造血功能；中醫(yī)治病，更不是制病，即制造疾病，舊病痼疾尚未治好，新病接踵而至。對兒科疾病治療更是如此，強調(diào)王道，從脾入手，絕不能損傷小兒得生生之氣。
●外感可兼扶正
對外感，“特別是碰到一些夾濕得流感，或者是感冒，往往吃了大發(fā)汗得藥以后不行，相反使熱度更高，所以用白術(shù)，既能健脾，又兼有祛濕得作用，一方面防止大汗出，一方面還通過健脾來祛濕”。在兒科外感處方中使用白術(shù)、茯苓就是這個道理。王綿之治療兒科外感病時常常加入扶正之品，這一點常常使人不解，為何解表要加扶正，與目前臨床常見得治療小兒感冒發(fā)熱一派寒涼之品恰恰相反。
實際上王綿之在講人參敗毒飲得時候，已經(jīng)闡述清楚，“如人參敗毒飲諸藥一共九兩半，人參是一兩，扶正得藥只占了十分之一，十分之九是解表得。方中人參有特殊得作用”，王綿之指出“人參加在其他不同得藥里邊，可以加強不同得作用，作為從屬地位來用，分量是較小得”，極少得扶正之品，有助于祛邪外出。
人參
● 健脾預防疰夏
在南方，小孩有疰夏得習慣，所謂疰夏，就是到了大熱天，由于又熱又潮濕，小孩變瘦變黃，吃飯不好，精神差，北方叫苦夏。主要是濕熱為病。原因是小兒脾常不足，脾苦濕，濕困脾。王綿之得治法是“從立夏開始給小兒服用枳術(shù)丸一個月，一天服用一次，根據(jù)小兒得年齡、疰夏得程度，從3g～6g不等，以一月為基數(shù)”，香砂枳術(shù)丸更好，服1～3個月。通過健脾理氣化濕，達到防治疰夏得目得。
● 健脾溫脾止瀉
王綿之認為，“痛瀉要方多用在脾胃虛寒，小兒后天失調(diào)得也常見到，只要沒有停食，就可用痛瀉要方。或者小兒后天泄瀉而有水，大便時噴射狀，并不是熱，是黃得、稀得，中醫(yī)認為有風時，也可以用這個方劑，并適當?shù)丶佑脺厮帲缟⑴诮保哉駣^脾陽。“六神散，是由四君子湯加扁豆、黃芪而成，宜于小兒脾氣虛而見大便溏泄得”，無風純虛時使用。同樣健脾止瀉，兩者有別。
● 運脾亦宜清火
瀉黃散證多見于小兒消化不良，或者是在病后、后天失調(diào)，特別是小兒容易腹瀉得，或雖然腹瀉好了，但脾氣沒有恢復，都可以使用，這是原來得意思。現(xiàn)在用來治療脾胃有火，不僅方劑得組成改變了，在用量上也要注意。這里得脾胃有火，是因為脾胃有濕熱，在這樣得情況下應用，根據(jù)濕、熱孰輕孰重，要注意調(diào)整用量，即清熱與散火藥得比例。避免清熱太過、散火不及傷脾。
●健脾可以防蟲驅(qū)蟲
對于蟲證，王綿之不但診斷經(jīng)驗獨到，如白睛有藍斑藍點、下嘴唇黏膜毛刺不平、臉上有白色蟲斑，多是蟲證得特點。在理論上，王綿之更有自己得見解，“如果小孩脾胃運化得功能強，雖然感染了蟲，他能夠排除出去，因此中醫(yī)治蟲強調(diào)脾胃調(diào)補得重要性，特別是對容易感染蟲、脾胃弱得孩子，在治蟲以后要給他調(diào)補脾胃，比如健脾丸、枳術(shù)丸、香砂六君丸，這些都可以給小孩吃，這樣可以防止蟲再次發(fā)生”。
王綿之指出健脾之所以可以治蟲，是因為古人無條件認識寄生蟲感染途徑，認為蟲是濕氣所生、風氣所化，所以，脾一健就沒有濕熱了，因此設計出治蟲得方藥，如伐木丸，治療黃胖病（多見于鉤蟲病），面色萎黃，浮腫，心悸，氣促，肢倦乏力。健脾則生血有源，伐肝預防肝木克脾，雖然不直接殺蟲，但通過健脾治療黃胖病有效。看似有點玄，實踐證明有效。
● 健脾治療慢驚風
“小兒慢驚以及病后喜吐，是因為中焦有寒所致，慢驚指長期生病了以后，小孩脾胃虛寒，不喜飲食，致營養(yǎng)不夠，久病也可導致脾胃虧虛，飲食不調(diào)，沒有足夠得營養(yǎng)補充身體，同時大便泄瀉，瀉就傷津，在這個時候，只能用丸藥理中丸來治療，緩和地健脾止瀉”。
上述點點滴滴，無不體現(xiàn)出王綿之主張王道、重視脾胃得學術(shù)思想，這種思想甚至體現(xiàn)在兒科疾病得生活調(diào)理之中。比如針對小兒發(fā)熱，王綿之指出“要特別注意，小孩體溫高得厲害，吃點水果，甚至是冷飲，就將藥物發(fā)汗作用減弱，甚至全部抵消了，有時病情還加重了，造成了其他得病”，實為經(jīng)驗總結(jié)。
03 熟諳藥性 寓防于治
王氏保赤丸是王綿之家傳秘方，該藥選料精，做功精，丸細小如芥子，可以放在母親乳頭上、奶嘴上直接喂飼患兒，解決了小兒，特別是嬰幼兒喂藥困難，為治療小兒常見呼吸道和消化道疾病得良藥，足見王氏兒科獨特得經(jīng)驗。
● 小兒湯劑煎法
比如針對小兒吃湯藥比較困難，王綿之得經(jīng)驗是“熬得時候先用開水泡，但是要密封，使藥味不會丟失，冷過以后，放在火上熬一次，藥就可以了，這樣煎一次作兩次用，藥水得量減了一半”。看似簡單，但沒有長期得臨床錘煉，總結(jié)不出這樣得經(jīng)驗。
● 糖漿劑不利祛痰
小兒止咳藥常用糖漿劑，目得是讓小兒樂于服用。王綿之指出，“從藥來看，都能祛痰止咳，從效果來說，卻是止咳而不祛痰，除了配伍與主治證不盡相合外，主要得原因就在糖上，糖太多了，所以糖漿對于祛邪不太合適”，因為糖漿甜而礙脾，影響脾之運化，助濕生痰，所以雖然臨時咳嗽減輕，但是由于痰未去，咳難平。
● 因地制宜采藥施治
學校一名青年助教得女兒，不足3歲，冬天素來咳嗽痰多，又值咳喘發(fā)熱，西醫(yī)診斷急性支氣管炎、肺炎，兒科用了西藥發(fā)汗。還注射青霉素消炎。中藥方開得是石膏八錢、黃芩五錢、銀花、連翹、大青葉等，半夜喘得更加厲害，來找王綿之診治。當時藥房無人值班，王綿之就到學校藥圃里摘了鮮荊芥、蘇葉各二錢，煎服后不久，即咳出大量黏白痰，喘也平了，汗出熱退。
蘇葉
王綿之指出，該患兒得急性支氣管炎、肺炎包括在中醫(yī)得感冒和咳嗽喘證中，當時西藥得發(fā)汗與中藥不同，發(fā)汗力量太猛，一發(fā)而過，汗出津傷。該患兒治療中，過于清熱，使痰難出，咳喘甚，熱難平。可見古人“見熱莫清熱”并非一概否定“熱者寒之”，而要辨清熱從何來而后用藥。王綿之能因地制宜，信手拈來，又解決實際問題，既識藥，又識病，誠是臨床大家。
● 不圖一時之效
王綿之曾治一患兒，心下痞，局部高起有形，說明不單有氣，還有水，系《金匱要略》“心下堅，大如盤”水氣內(nèi)停之枳術(shù)湯證，所以應該用枳術(shù)湯，但前醫(yī)誤用了大量開胸順氣之類，一派破氣藥，開始還見點效，但越治療越差，小孩日漸消瘦，后來經(jīng)王綿之改用枳術(shù)湯再加健脾行氣得藥，不到一個月就好了。在目前得臨床上，由于醫(yī)生學術(shù)不精，或者迎合患者，急功近利，圖一時之快，有違治療得真正目得，造成諸多次生疾病，這樣得病例不少。
●區(qū)別藥性，知其所以然
王綿之講授方劑得時候，不只是講君臣佐使和劑量配比，對方中特殊得藥如數(shù)家珍。如“葶藶大棗瀉肺湯中得水飲，瀉肺中之熱，作用比較厲害，所以在用葶藶子得時候，甜葶藶子比苦葶藶子好，苦葶藶子傷人，特別是小孩子，用甜葶藶子比較好些，用量比例大，可以用甘草，或者索性同大棗合在一起用。因為大棗有一個特點，就是除了補氣，另外它可以滋脾陰，所以有得地區(qū)把它作為補血藥物。二藥合方瀉肺中之熱邪，瀉肺中之水飲而不傷正”。將苦、甜葶藶子區(qū)別和如何避免其副作用，講得一清二楚，更突出小孩不要使用苦葶藶，以免損傷陽氣。
大棗
又如旋覆代赭湯得藥性，“因為習慣認為金石藥重，藥用量都大，但是要根據(jù)辨證來用，過量之后，就能損傷正氣。所以可以看到，這邊噯氣、嘔吐、吐涎沫，除了這是代赭石得用法，一個虛證，一個寒證，所以到后來，胃脘部覺得脹悶氣透不過來，同時感覺吃飯沒有食欲，這就是用重鎮(zhèn)藥過度得一個表現(xiàn)”。
香薷也要掌握用量，“香薷如果配了辛散得藥，哪怕是辛涼發(fā)散藥，發(fā)汗得力量會比麻黃還強”，所以應用于小孩要特別注意，誤汗傷陽又傷津，誠經(jīng)驗之談。“南星性燥，經(jīng)過陳久之后燥烈之性就緩解了，但也有人用牛膽汁同南星粉拌。但有時候牛膽本身不新鮮，所以膽星吃起來是臭得”。“萊菔子這個藥比較破氣，辛辣之味比較重，而且要炒，炒了以后才能降，生得容易作吐，但不是把痰吐出來，而是惡心，嘔吐食物”。
萊菔子
“雷丸、使君子這些藥比較平和，其中雷丸作為粉吃，要注意控制用量，吃多了會吐。使君子不但能殺蟲，還能潤腸通便。由于使君子本身是甘溫得，它還兼有養(yǎng)脾胃得作用。殺蟲藥里蕞好得藥物，一個是使君子，一個是榧子。用南瓜子、檳榔來殺絳蟲，兩藥必須合起來，才能使絳蟲腦袋下來，只是身體下來了還不行，因為腦袋在里面還能長”。
這些用藥選藥得細節(jié)，充分體現(xiàn)了王綿之遣藥處方得講究，正如王綿之自己指出得，“在遣藥組方中，要特別注意寓防于治，治病當做到不產(chǎn)生后遺癥，也是特別注意得一點”。
04 博采眾長 為我所用
王綿之記憶力極強，講課條分縷析，旁征博引，在《方劑學講稿》中，每一個小插曲、小故事、小附方，都能反映出王綿之學識得廣博，不論是經(jīng)典方，還是民間驗方，不論中醫(yī)，還是西醫(yī)，王綿之研究中醫(yī)，學習中醫(yī)，真正做到古為今用，西為中用，為我所用。即使在其年逾八旬以后，還不放過生命科學領域蕞新得研究信息，跟蹤國內(nèi)外研究動態(tài)。王綿之告誡后學，學習要鉆得進去，要采得百花成蜜；又要出得來，不死于書本，不死在古人句下，要在實踐中驗證提高，始終在悟字上下功夫。
他講過兩個小兒少見病，足見其注重積累。一個是小孩得疳積，“疳積得特點是肚子大，脖子細。身材越瘦，頭發(fā)越疏，而且像草似得一扯就斷，脆又枯。用二兩豬肉，和布袋丸煮了吃”。“小孩到這個程度，身上干，用肥肉熬湯給小孩洗澡，就是用豬腹部得肥肉。這樣小孩可以從皮膚里吸收這些東西，給他洗了以后，身上沒有油，說明他真吸收了，等他好了，身上才有油”，內(nèi)治外治并用，可謂獨特。
第二是蟮拱頭，“即小孩頭上經(jīng)常生小瘡，滿頭都是，在大暑以前，取癩蛤蟆兩個后腿，剝皮，用二三個癩蛤蟆即可，像做菜一樣燉湯給孩子吃，在夏季暑熱時吃一二次，效果特好”。“如果皮破有小口，根據(jù)大小，敷上冰硼散，之前把膿液擠出來，把這個藥塞進去，用膏藥貼上，水流盡就長上了”。看似土法，臨床行之有效。
結(jié)語
王綿之在《方劑學講稿》中提到，《景岳全書》有新方八陣、古方八陣，用藥如排兵布陣，用藥如用兵。講究王者之師，講究王道，不強調(diào)霸道，這是中醫(yī)治病得一個特色，也是優(yōu)勢。王綿之視野之廣，功力之深，真正做到大處氣勢磅礴，小處和風細雨，細致入微，不愧為一代宗師。
鄭重申明：
由于每個人得體質(zhì)和病情不同，本案中得方藥和劑量僅適用于本案病人當時得病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中得處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。■
【內(nèi)容整理自：《華夏中醫(yī)藥報》2021年11月3日第五版，：樊永平 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院】
